Anamnese Corporal e Facial

ANAMNESE CORPORAL E FACIAL

Data da avaliação:
Nome: Data de nascimento:
Etnia: Naturalidade:
Endereço:
Bairro: Cep:
Cidade: UF:
Fone residencial: Celular:
Profissão: Estado civil:


Queixa Principal (QP):

História da doença pregressa (HDP):

História familiar:

Antecedentes familiares:
( ) estrias ( ) celulite ( ) obesidade
( ) gordura localizada ( ) anorexia/bulimia

Alergias:

Medicação em uso:

Medicação de uso crônico:

Cosméticos em uso:

Internações hospitalares:

Intervenções cirúrgicas:

Órteses/próteses/marcapasso:

Hábitos de vida:
( ) tabaco Qde ( ) álcool Qde

Estado geral:
Fraqueza: ( ) sempre ( ) nunca ( ) ao acordar
( ) fim do dia ( ) outro período Qual

Fadiga e cansaço: ( ) sempre ( ) nunca ( ) ao acordar
( ) fim do dia ( ) outro período Qual

Indisposição: ( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes Qdo

Memória:
( ) má concentração ( ) insônia ( ) diminuição de memória
( ) dorme bem ( ) dorme mal Pq?
Faz uso de medicação? Qual?

Hábitos alimentares:
Apetite: ( ) mto ( ) normal ( ) reduzido
( ) alimenta-se rápido ( ) alimenta-se lentamente
Tempo disponível para as refeições:
Número de refeicões/dia: Quais?
Composição:
( ) frituras/gorduras ( ) verduras ( ) doces ( ) frutas
( ) legumes ( ) laticíneos ( ) farináceos ( ) cafeína
( ) refrigerantes ( ) outros______________________
Preferências alimentares/líquidas:

Ingestão de água
Número de copos/dia:
Peso corporal modificou nos últimos 3 meses:
( ) sim ( ) não Qto?___________________
Posicão mais utilizada ao longo do dia:
( ) em pé ( ) sentado ( ) em movimento
Atividade física:
( ) sedentarismo ( ) prática atividade Freq:
Qual atividade?

Alterações circulatórias:
( ) varizes ( ) varicoses ( ) teleangectasias
( ) edema Local:

Alterações Gastrointestinais:
( ) asia ( ) gastrite ( ) digestão lenta e difícil
Prisão de ventre: ( ) sim ( ) não Freq:

Alterações Uroginecológicas:
urinar: ( )c/dificuldade ( )s/dificuldade
número de vezes/dia:
menstruação: ( ) sim ( ) não Pq?
( ) dolorosa ( ) normal ( ) irregular
( ) muito fluxo ( ) pouco fluxo data da menstruação:
período: _____ dias
método anticoncepcional:
gestações: ( ) sim ( ) não Qtas?
( ) cesária ( ) parto normal
complicações:

Alterações cardiorrespiratórias

Alterações musculoesqueléticas:

Distibuição de gordura corporal:
Normal/ uniforme: ( )Flancos ( )Culotes ( )Coxas
( )Abdome ( )Lombar Outros:
Irregularidade de superficie: ( )Flancos ( )Culotes
( )Coxas ( )Abdome ( )Lombar Outros:

Celulite:
( )Irregularidade de superficie
( )Pastosidade ( )Lipoedema ( )Placas
Plicabilidade:
( )Normal ( )Diminuida
Elasticidade:
( ) Normal ( )Diminuida
Temperatura:
( )Normal ( )Diminuida
Tônus muscular:
( )Normal (_)Diminuida
Nódulos:
( ) Dolorosos(Curri) ( )Não dolorosos
Dor:
( ) Ao pinçamento (_) Após o pinçamento por __ segundos
Pinch Test:
( )Positivo (_)Negatico
( )Hipotonia cutânea
Classificação clínica :
( )Compacta (_) Flácida (_) Edematosa
Classificação Dinâmica:
( )Grau 1 (_)Grau 2 (_)Grau3
Termografia :
( ) Sem patologia (_) Estágio1 (_) Estágio 2
( )Estágio 3 (_) Estágio4

Estrias:
Localização:
( )Infra umbilicais (_) Supra umbilicais
( )mama direita (_) mama esquerda
( )Glúteos (_) Região inguinal
(_) Culotes (_) Axilas Outros:________
Maturidade :
( )Nacaradas (_) Avermelhadas (_) Rósea
Espessura:

Facial
Glogau: 1-4
Rugas e vincos:
Foto envelhecimento:
Alteração de pigmentação
Presença de queratose:
Faixa etária:
Maquiagem:
Cicatrizes de acne:

Mark Rubin:1-3
1-alteração somente de epiderme, alterações de pigmentação(efélides, lentigos) e superficie( aumento de camada córnea)
2-alteração de epiderme e derme papilar, Nível 1+ queratose actínica e/ou seborreica, lentigo senil. Enrugamento periorbital e nasolabial (com ou sem atrofia)
3-alteração epiderme derme papailar e reticular, Nível 2 com forto envelhecimento acentuado( coreáceo)
Mark Rubin:

Tipo de pele
( )Normal (_) Seca alipídica ( ) Oleosa
(_) Oleosa seborreica (_) Mista (_) Desidratada

¬Descrever áreas de :
Cicatrizes:
Alteração de pigmentação:
Acne comedões:
Envelhecimento:
Flacidez:


Data: ___/___/___


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Ass Profissional




retirado: site tonederm